[概述]
自大肠粘膜上皮起源的恶性肿瘤称为大肠癌。是最常见的消化道恶性肿瘤之一。临床常见血便或粘液脓血便，大便形状或习惯发生改变，腹痛，腹部包块等。根据其发生部位不同，其临床表现常各有其特殊性。
大肠癌具有起病隐匿，早期常无明显的临床表现，病情发展较慢，远期疗效优于其他消化道恶性肿瘤，预后相对较好；但大肠癌发病率高并有连年上升趋势。
大肠癌是西方国家（西欧、北美）最常见的恶性肿瘤，我国近年来随着人民饮食结构及生活习惯等诸多因素的影响，大肠癌的发病率有明显上升的趋势。我国大肠癌的发病率及死亡率亦有明显的地域特征，长江中下游及沿海地区大肠癌发病及死亡率高，内陆各省发病及死亡率较低，同世界范围内的分布趋势亦较一致，即经济发达地区高于经济不发达地区，上海大肠癌的死亡率为11．0／10万，而甘肃仅为1.80／10万。在种族的分布上既往认为白种人可能更易患大肠癌，但从移民中的流行病学资料分析，这种人种差异并不显著。在美国洛杉矾，白人结肠癌男性为36.6／10万，黑人为23．7／10万，中国人为24．7／10万，日本人为29.8／10万；女性白人为23．7／10万，黑人为27．6／10万，中国人为8．0／10万，日本人为20．8／10万。因此，除部分结肠癌的主要原因为遗传因素外，可能饮食习惯与结构更是大肠癌的重要诱因。
大肠癌属于中医学“积聚”、“肠风”、“癥瘕“、“脏结”、“下痢”、“锁肛痔”、“脏毒”等范畴。
[病因学]
大肠癌的病因尚不清楚。一般认为，大肠癌是遗传和环境因素之间复杂的相互作用的结果。对不同的病例，以上两种因素相应的作用各不相同。遗传因素在已确定的遗传综合征如家族性肿瘤性息肉病和遗传性非息肉病性结直肠癌中起主要作用。散发的结肠癌是环境因素长期作用产生基因毒性改变而最终导致癌症。在这两种类型中肿瘤不是突然发生的，而是由结肠粘膜可辨认的病变（如非典型增生、腺瘤）不断发展、演变而来的。
除此，大肠癌还与以下几方面有关：
①饮食因素如高脂肪饮食、低纤维饮食、动物蛋白、食物中亚硝胺及其衍生物含量高；摄入酒精、维生素A及微量元素缺乏等；
②大肠的某些良性病变如慢性溃疡性结肠炎，大肠腺瘤与家族性结肠腺瘤病，血吸虫病等；
③遗传因素如家族性腺瘤性息肉病，遗传性非息肉病性结直肠癌等。
在我国大肠癌近半数位于直肠，其次多位于乙状结肠，其余依此见于盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。
[中医病机]
中医学认为，机体失调，正气不足，外邪客体，是诱发大肠癌的重要原因，《灵枢•水胀篇》：“肠覃何如？寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生……”。《请病源候论》：“癥者，寒温失节，致脏腑气血虚弱而饮食不消，聚结在内，逐渐生长块段……”。《外科正宗》：“蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿，其患痛连小腹，肛门坠重，或泻或秘，肛门内蚀……”。《外科大成》：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，粪便细而带扁，时流臭水”。《医宗金鉴》：“此病有内外阴阳之别，发于外者，由醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴注于肛门，两旁肿实，形如桃李，大便秘结，小水短赤，甚者肛门重坠紧闭，下气不通，刺痛如锥：……发于内者，兼阴虚湿热下注肛门，内结蕴肿，刺痛如椎”。《医家必读》：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。《疮疡经验全书》：“……亦有父子相传者，母血父精而成”。因此，综上所述，本病的病因包括寒气客于肠外，或饮食不节，姿食肥腻，醇酒厚味，或误食不洁之品等，内因中包括忧思抑郁，遗传，正气不足，阴阳失调，引起脾虚、气滞、血瘀、痰凝、热毒、湿邪久聚，从而相互交结而生肿瘤。
[临床表现]
大肠肿瘤患者在疾病的初始阶段可无任何症状。其症状的产生与出现，主要是由于癌灶的不断增大，对机体局部和全身造成影响，随着癌灶的不断增大，其临床症状亦逐渐地表现出来，并不断加重。个别情况下，即使癌灶不是很大，但其所在部位特殊，亦可较早地出现局部或全身症状。大肠肿瘤的主要临床表现包括以下几个方面的改变：大便习惯及性状改变、腹痛与腹胀或腹部不适、腹部包块、贫血与消瘦及相关的并发症表现等。由于癌灶所处部位的不同，临床表现亦各有特殊性。
（一） 症状
1．便血 大肠癌早期病变仅限于粘膜，可无症状，或仅有排便习惯改变。当肿瘤生长到一定程度时，即可出现便血，血色多淡暗，粘附于大便表面。肿瘤体积小的时候，由于粘膜尚完整，一般不会出现出血，随着体积的增大，由于炎症、血运障碍、机械刺激等原因，粘膜发生糜烂、溃疡，甚至肿瘤破溃而发生出血。当少量出血时，肉眼不易察觉，而粪便镜检可发现红细胞，大便潜血试验呈阳性。出血量较大时，可出现肉眼血便。大肠癌的出血颜色多为暗红色，位置越近肛门，颜色越鲜红。部分病人由于癌灶位于右半结肠或靠近回盲部，且血液在肠道内停留时间较长，也可出现类似于上消化道出血形成的柏油样便。出血量与癌肿的大小不成正比关系，亦不能确定即是癌肿所致，一些非恶性疾患如肠道的结核与慢性肠炎等也可有便血的表现。而大肠癌亦可仅有粪潜血阳性，没有肉眼便血。由于恶性肿瘤预后差，如能早期发现则可明显地改善预后。故对有血便或持续的大便潜血阳性病人，应首先考虑到有大肠肿瘤的可能，并应做进一步的相关检查。
2．粘液便和脓血便 由于大肠内有大量细菌，肿瘤表面粘膜受到破坏时，继发感染，再加上坏死细胞脱落，以及大便通过对肿瘤的刺激、磨擦而产生大量分泌物等，出现粘液便或脓血便。
3．排便习惯改变 大肠癌时，可出现异常的排便表现，如便稀、便秘、血便、排便次数增加、大便形状改变等。
4．腹痛和腹胀 大肠肛门癌患者常出现的临床表现还有腹痛与腹胀。其中腹痛的发生率较腹胀的发生率高。疼痛的性质可分为隐痛、钝痛与绞痛。按疼痛的时间可分为阵发性疼痛和持续性疼痛。隐痛多发生在肿瘤侵犯至肠壁肌层后。而当肿瘤侵透肠壁全层并与周围组织发生粘连后，疼痛可加剧并转为持续性疼痛。阵发性绞痛多出现在肠梗阻时和肿瘤造成的肠道刺激引起。突发剧痛并伴有腹膜刺激征则提示肠穿孔。如病灶位于直肠和肛管部位，则腹痛发生率相对较少，其疼痛亦多以持续性疼痛为主，并在排便时明显加重。当肿瘤侵及骶丛神经或骶骨后，可引起持续而剧烈疼痛。而当晚期病人由于肿瘤向腹腔进一步转移扩散后，可出现腹胀。腹胀亦可由急慢性肠梗阻、肿瘤所致肠道功能失调等引起。
（二） 体征
1．贫血与消瘦 随病程进展，病人可出现慢性消耗性症状，如贫血、消瘦、乏力及发热，甚至出现恶液质。与使血、摄入不足以及消耗过多有关。
2．腹部包块 腹部包块是大肠肿瘤的主要表现之一。其发生率为47％～80％。是右半结肠癌的最常见症状，约占就诊病人的80％左右；左半结肠癌约占20％～40％。当肿瘤局限于肠壁且与其他器官或组织无粘连时，此时扪及的腹部包块常可推动或随体位变化。升结肠、结肠肝曲或脾曲部位发生肿瘤时，腹部包块常位于相应的部位，活动度相对较小。横结肠及乙状结肠肿瘤出现肿块时，位置极不固定，有时位于横结肠的肿瘤可在下腹部扪及，而乙状结肠的肿块亦可在右下腹扪及。直肠上段的肿瘤可在耻骨上触及。当肿瘤外侵并与周围组织或器官粘连时所形成的包块，位置相对固定，活动度小。但在这种情况下，腹部包块的大小并不代表肿瘤本身的真正大小，因为肿瘤周围粘连的组织增加了包块的体积。另外触及到的腹部包块不一定是原发肿瘤，也可能是网膜、肠系膜、卵巢等处的转移灶或肿大淋巴结。
3．直肠肿瘤可在直肠腔内扪及表面不光滑、质脆易出血的肿块或溃疡，指套有暗褐色血染。
（三） 不同部位肿瘤特殊表现
1．右半结肠癌 有半结肠癌常表现出腹部肿块、贫血、腹痛、全身乏力与消瘦等症状。腹痛亦是右半结肠癌患者就诊的主要症状之一。
2．左半结肠癌 便血是左半结肠癌最常见的症状，约占75％。常表现为粪便表面带有暗红色血，易被患者发现而引起重视。也可出现粘液便或粘液脓血便。另外，左半结肠癌所致的癌性梗阻明显较右半结肠癌多见，因此而致的腹痛也较多见。
3．直肠癌 直肠癌主要的临床表现为便血及排便习惯的改变。
4．肛管癌、肛门癌 出血和疼痛是肛管癌、肛门癌的主要表现。
（四） 常见并发症
1．肠梗阻 肿瘤增大可致肠腔狭窄，肠内容物通过障碍，而导致机械性肠梗阻。但在临床上肿瘤性急性肠梗阻并非是因肿瘤增生完全阻塞肠腔所致，在很多情况下是在肿瘤造成严重狭窄的基础上，局部发生炎性水肿、食物堵塞或肠道准备给予甘露醇等诱发。主要表现为腹痛，腹胀，肛门停止排气排便，呕吐等。大肠癌性梗阻70％位于左半结肠，20％～30％位于右半结肠，其中30％的右半结肠梗阻位于结肠肝曲。
2．肠穿孔 临床有典型的急腹症表现，腹肌紧张、压痛、反跳痛，X线平片见膈下新月状游离气体等，可作出初步的诊断。常见穿孔的原因：①肿瘤致肠梗阻，其穿孔的部位往往不是肿瘤所在部位，而是肿瘤所致梗阻的近端。②溃疡型和浸润型的癌肿，可无肠梗阻存在，而是因肿瘤的不断生长，癌中心部营养障碍，发生组织坏死、破溃、脱落而致肠穿孔。穿孔早期临床上往往以高热、局限性腹痛、血象升高、腹部触及包块等为主要表现，而并不一定有急腹症表现。③还有一种因肿瘤浸润性生长与周围脏器如膀胱、子宫、小肠、阴道等产生粘连，当癌灶中心坏死、脱落，可穿透受累邻近器官而形成内瘘。据报道结肠癌性内瘘的发生占所有结肠癌性穿孔的15％～28％。
3．出血 急性大出血是大肠癌较少见的并发症。临床短时间内一次或反复多次大量鲜或暗红色血便，出血量往往超过1000ml以上。导致心率增快、血压下降、肢冷、尿量减少甚至休克等一系列症状，常危及生命。
[播散与转移]
（一）直接浸润：
肿瘤可环绕肠壁扩展，也可沿肠腔向上、向下浸润，同时可逐渐向肠壁渗透，并可穿出肠壁向肠外浸润。大肠癌浸润穿透肠壁时，即可直接浸润邻近组织、器官和腹壁。升结肠上段肿瘤可累及十二指肠降段；肝曲结肠癌可累及肝脏、胆囊；横结肠癌可侵及大网膜或胃；直肠癌可侵及膀胱、子宫、阴道、前列腺、贮精囊或骶骨。
（二）种植播散：
大肠癌浸润肠壁浆膜层时，癌细胞可脱落于腹膜腔而发生种植播散。广泛种植时可出现癌性腹水。
（三）淋巴道播散：
大肠肿瘤如侵犯粘膜肌层，就有淋巴道转移的危险。按照原发肿瘤的解剖位置和生物学行为，肿瘤细胞进入淋巴系统后，就可以随淋巴液引流向上扩散。
（四）血道转移：
大肠癌的血道转移相当常见，由于肠系膜血管向门静脉引流，肝脏转移也常见。孤立性肝转移灶很少见，可只转移到肝的一叶，但常见的是多发性肝转移，或呈弥散性，同时有多个叶段肝组织受累。随着肿瘤的增大，远处转移率也增加。
[诊断]
1.凡近期出现原因不明的排便习惯改变，如腹泻，大便变扁，便秘，或腹泻与便秘交替出现，腹部不适，便血，均应疑有肠癌的可能，并及时行直肠指检或内镜检查。
2.对有原因不明的缺铁性贫血、消瘦、乏力等患者，要考虑大肠癌慢性失血的可能，应作大便潜血检查证实，必要时行X线钡灌肠及纤维结肠镜检查。
3.成人出现不明原因的肠梗阻、腹部肿块、腹痛等，也应疑及大肠癌的可能。
4.对有慢性结肠炎、结肠腺瘤性息肉，特别是家族性结肠息肉病患者，应重点进行癌前普查。有息肉者尽快切除并明确诊断。
5.凡对疑及本病者，均应借助内镜或指检等行病理涂片检查，以进一步明确诊断。
[中医辨证分型与治疗]
(一)湿热蕴结型
主证:腹部阵痛，下利赤白，里急后重，胸闷口渴，恶心纳差，舌苔黄腻，脉滑数。
治法:清热利湿，清肠散结。
方药:槐角丸(《丹溪心法》)加减。
(二)气滞血瘀型
主证:腹胀刺痛，腹块坚硬不移，下利紫黑脓血，里急后重，舌质紫捣或有疲斑，苔黄，脉涩。
治法:行气活血，消瘀散结。
方药:桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减。
(三)脾肾阳虚型
主证，面色萎黄，腰酸膝软，畏寒肢冷，腹痛绵绵，喜按喜温，五更泄泻，或污浊频出无禁，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。
治法:温补脾肾，益气固涩。
方药:附子理中丸(《和剂局方》)合四神丸(《证治准绳》)加减。
(四)气血两亏型
主证:形体瘦削，大肉尽脱，面色苍白，气短乏力，卧床不起，时有便溏，或脱肛下坠，或腹胀便秘，舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。
治法:补气益血，扶正固本。
方药:八珍汤(《正体类要》)加减。
[预防]
一级预防
1.饮食干预：根据大肠癌的可能病因，减少过多能量摄入、增加体力活动、防止肥胖、增加膳食纤维、维生素和微量元素的摄入可起到预防大肠癌的作用。
2.化学预防：目前化学预防措施均在实验研究之中。有研究提示维生素C和A、灭滴灵、硒可抑制实验性大肠癌的发生。
3.治疗癌前病变：积极治疗大肠腺瘤性息肉、溃疡性结肠炎、克鲁恩氏病，可有效预防与之有关的大肠癌的发生。
二级预防
早期发现大肠癌常用的筛查方法有肛门指诊、大便潜血试验和乙状结肠镜检查。
